Tiroid Kanseri - Lenvima (Lenvatinib) İlaç İçin Kazandığımız Olumlu Davanın Sonucu !

T.C.

İstanbul Anadolu .

İŞ MAHKEMESİ

TÜRK MİLLETİ ADINA

GEREKÇELİ K A R A R

ESAS NO : 2024/

KARAR NO : 2025/

HAKİM :

KATİP :

DAVACI :

VEKİLİ : Av. TÜRKER FATİH ÇİÇEK

DAVALI : SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI

VEKİLİ :

DAVA : İş (Kurum İşleminin İptali İstemli)

DAVA TARİHİ : 06/09/2021

KARAR TARİHİ : 11/02/2025

Davacı vekili tarafından davalı aleyhine açılan İş (Kurum İşleminin İptali İstemli) davasının yapılan açık yargılaması sonunda;

GEREĞİ DÜŞÜNÜLDÜ

TALEP : Davacı vekili tarafından verilen dava dilekçesinde özet olarak; Müvekkilinin 2013 yılında Tiroit bezi malign neoplazmı tanısı konularak 11.06.2021 tarihli radyoloji raporuna göre yapılan muayenede en kısa zamanda LENVİMA (Lenvatinib) tedavisi uygulanması planlandığını, Hem nükleer tıp uzmanı hem de medikal onkologlar tarafından müvekkile tek seçenek olarak Lenvatinib tedavisi önerildiğini, İlaçların temini için Türk Eczacılar Birliği'ne 8619,79 Euro ödeme yapıldığını ancak henüz ilaçların yurtdışından temininin sağlanamadığından faturaların düzenlendiğini, Bugüne kadar ilacın Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından hukuksuz olarak ödemesinin yapılmaması nedeniyle müvekkil tarafından ilacın temini için şimdiye kadar ödenmek zorunda kalınan 8619,79 Euro ücretin davacıdan alınarak davalıya verilmesine, ''LENVİMA (Lenvatibib)'' ticari isimli ilacın geri ödemesinin yapılması ve başvurunun SGK tarafından reddine dair kararın iptaline, yargılama giderleri ve vekalet ücretinin davalı üzerinde bırakılmasına karar verilmes dava ve talep edilmiştir.

CEVAP :Davalı SGK vekili tarafından davaya verilen cevapta özet olarak; Dava konusu uyuşmazlıkla ilgili davacı yönünden 389. maddede aranan şartlar bulunmadığından, ayrıca dava konusu uyuşmazlığın esasını çözümleyebilecek veya böyle bir sonuç doğuracak nitelikte ihtiyati tedbir kararı verilemeyeceğini, mahkemece davanın ve uyuşmazlığın esasını halleder şekilde ihtiyati tedbir kararı verilmesinin HMK madde 394/5' a aykırı olduğunu belirterek, Davanın konusunu teşkil eden kanser ilacına ilişkin Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılıp ruhsatlandırılmadığı, Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılmış ise kurumun “Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi” nde (EK-4/A) olup olmadığı, dava konusu ilacın “Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi” nde (EK-4/A) bulunmaması halinde, daha önce Yurtdışı İlaç Listesinde yer almakta iken ülkemizde ruhsat alıp ara ödeme kapsamına dahil edilip edilmediği ve ilaç firmasının listeye alınmak için kuruma başvurusunun bulunup bulunmadığı, başvurusu mevcut ise son durumun ne olduğunun Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü İlaç Daire Başkanlığından öğrenilmesinin, dava konusu ilaç “Bedeli Ödenecek İlaçlar Listesi” nde (EK-4/A) ise, kurum tarafından finanse edilmemesinin ayrıntılı olarak açıklanmasının, ayrıca davaya konu ilaç Sağlık Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılmamış ve ancak kurumca yurtdışından temin edilmiş ise Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü Yurtdışı Sağlık Hizmetleri Daire Başkanlığından görüş alınmasının ilgili birimden istenmesi ve gelen görüş, bilgi ve belgeler değerlendirilerek uyuşmazlığın çözüme kavuşturulmasının gerektiğini, İhtiyati tedbir kararına itirazlarının kabulü ile tedbir kararının yapılacak inceleme sonucunda kaldırılmasına ve haksız, yasa ve mevzuata aykırı davanın reddine karar verilmesini talep etmiştir.

GEREKÇE : Dava, kanser hastası olan davacının hastalığının tedavisinde kullanılması gerekli ilaç bedelinin davalı kurumca karşılanması istemine ilişkindir.

Mahkememiz tarafından davanın kabulüne karar verilmiş, davalı vekilinin istinaf edilmesi sonucunda İstanbul Bölge Adliye Mahkemesi . Hukuk Dairesi'nin 06/02/2024 tarih ve 2023/ Esas 2024/Karar sayılı ilamıyla mahkememiz kararın kaldırılmasına karar verilmiştir.

Davacı asil dava konusu ilaç bedellerinin kurumca karşılanması talebine ilişkin olarak davalı SGK'ya başvuruda bulunmuş, İbnisina Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezi'nin tarih ve sayılı cevabi yazısı ile talebin reddine karar verildiği anlaşılmıştır.

Yargıtay .Hukuk Dairesi'nin 2022/ esas,2022/ karar sayılı ilamında "Davacının 2012/2 dönem itibariyle 4/1-c kapsamında siğortalı olduğu ve sağlık yardımına müstehak olduğu, akciğer kanseri tanısı konulduğu, akciğer kanseri nedeniyle hastanın Nivolumab (Opdivo) kullanması uygundur şeklinde rapor tanzim edildiği, Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu tedavide Nivolumab (Opdivo) etkin maddeli ilaç/ilaçların kullanımına uygun görüldüğü, ilaç bedelinin karşılanması amacıyla Kuruma yapılan başvurunun Kurum tarafından sağlık uygulama tebliğinin EK-4/A bedeli ödenecek ilaç listesinde yer almadığının belirtilerek bedelinin karşılanmayacağı yönünde yazısı üzerine eldeki davanın açıldığı Mahkemece, soyut ifadelerin yer aldığı bilirkişi raporu doğrultusunda davanın kısmen kabulüne karar verildiği görülmüştür.

5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 63. maddesinde, genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmalarını; hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmalarını; iş kazası ile meslek hastalığı, hastalık ve analık sonucu tıbben gerekli görülen sağlık hizmetlerinin karşılanmasını, iş göremezlik hallerinin ortadan kaldırılmasını veya azaltılmasını temin etmek amacıyla Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri sayılmış; anılan maddenin (f) bendinde Kurum’un, “…sağlanacak sağlık hizmetleriyle ilgili teşhis ve tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerinin sağlanması, takılması, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri…” sağlayacağı, değişik 2. fıkrasında, Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Ancak, Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığının görüşünün alınması (f) bendinde belirtilen ortez, protez ve diğer iyileştirici nitelikteki araç ve gereçlerin miktarını, standartlarını, sağlanmasını, uygulanmasını, kullanma sürelerini ve garanti süresi sonrası bakım, onarım ve yenilenmesi hususlarını kapsar. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir. Komisyonların çalışma usul ve esasları Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı, Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirleneceği belirtilmiştir. Anılan Kanunun 64. maddesinin uyuşmazlık konusu dönemdeki düzenlemesine göre; Kurumca finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetlerinin, vücut bütünlüğünü sağlamak amacıyla yapılan ve iş kazası ile meslek hastalığına, kazaya, hastalıklara veya konjenital nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan durumlarda yapılacak sağlık hizmetleri dışında estetik amaçlı yapılan her türlü sağlık hizmeti ile estetik amaçlı ortodontik diş tedavileri;

Geleneksel, tamamlayıcı, alternatif tıp uygulamaları ve Sağlık Bakanlığınca izin veya ruhsat verilmeyen sağlık hizmetleri ile Sağlık Bakanlığınca tıbben sağlık hizmeti olduğu kabul edilmeyen sağlık hizmetleri, yabancı ülke vatandaşlarının, genel sağlık sigortalısı veya genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi sayıldığı tarihten önce mevcut olan kronik hastalıkları olduğu belirtilmiştir. Aynı şekilde 72. maddesinde 65 inci madde gereği ödenecek gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin Kurumca ödenecek bedellerini belirlemeye Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu yetkilidir. Komisyon, tıp eğitimini, hizmet basamağını, alt yapı ve kaynak kullanımı ile maliyet unsurlarını dikkate alarak sağlık hizmeti sunucularını fiyatlandırmaya esas olmak üzere ayrı ayrı sınıflandırabilir. Komisyon, 63 üncü madde hükümlerine göre finansmanı sağlanan sağlık hizmetlerinin Kurumca ödenecek bedellerini; sağlık hizmetinin sunulduğu il ve basamak, Devletin doğrudan veya dolaylı olarak sağlamış olduğu sübvansiyonlar, sağlık hizmetinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kanıta dayalı tıp uygulamaları, maliyet-etkililik ölçütleri ve genel sağlık sigortası bütçesi dikkate alınmak suretiyle, her sınıf için tek tek veya gruplandırarak belirlemeye yetkili olduğu belirtilmiştir.

Aynı şekilde katılım payı alınması kenar başlıklı 68. maddesinde, 63 üncü maddede sayılan sağlık hizmetlerinden katılım payı alınacak olanlar şunlardır: Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi, Vücut dışı protez ve ortezler, ayakta tedavide sağlanan ilaçlar, kurumca belirlenecek hastalık gruplarına göre yatarak tedavide finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri olduğu, katılım paylarının hesaplanmasında 72 nci maddeye göre tespit edilen sağlık hizmeti tutarları esas alınacağı, katılım paylarının ödenme usûlleri ile bu maddenin uygulanmasına ilişkin diğer usûl ve esaslar, Kurum tarafından çıkarılacak yönetmelikle düzenleneceği, 69.maddesinde ise, 68 inci maddede sayılan sağlık hizmetlerinden katılım payı alınmayacak haller, sağlık hizmetleri ve kişilerinin Sağlık raporu ile belgelendirilmek şartıyla; Kurumca belirlenen kronik hastalıklar ve hayati önemi haiz 68 inci maddenin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamındaki sağlık hizmetleri ile organ, doku ve kök hücre; nakli şeklinde belirtilmiştir.

Davaya konu “opdivo” adlı ilacın, 8.2.2022 tarihinde resmi gazede yayınlanan SUT tebliği değişikliği ile nivolumab etken maddeli ilacın kullanılması “küçük hücreli dışı akciğer kanseri” tedavisinde ödeme kapsama alındığı, talebe konu faturanın SUT değişiklik öncesine ait olduğu, Kurumca sut değişikliğinden sonraki ilaç bedellerinin karşılandığı anlaşılmaktadır.

Somut olayda, dava konusu ilacın öncelikle sut kapsamında olup olmadığı belirlenerek, davacıya ait tüm tedavi evrakları celp edilerek ve yukarıda açıklanan mevzuat kapsamında irdeleme yapılmak suretiyle; davaya konu ilacın söz konusu kanser hastalığının tedavisinde hayati öneme haiz ve kullanılmasının zorunlu olup olmadığının, dolayısıyla kullanılmasının tıbben ve fennen sigortalının iyileşmesine katkıda bulunup bulunmayacağının, ilacın hangi tür kanser hastalarında hangi evrede ve hangi dozda kullanılacağının ve bu hususların nasıl belirleneceğinin, davaya konu ilaçla yapılacak tedavinin bilinen mevcut tedavi yöntemlerine göre daha etkin ve daha yararlı olup olmadığının üniversitelerin tıbbi onkoloji bilim dalından alınacak sağlık kurulu raporu ile saptanmalı, bu saptama yapılırken dosya içinde mevcut görüş, karar ve raporlarda irdelenip varsa çelişkiler giderilmeli, ayrıca bu belirleme yapılırken iyileştirme kavramından anlaşılması gerekenin sigortalı hastanın sağlığına kavuşması ve hastalığın iyileşmesi hususu olduğu göz önünde tutulmalıdır.

Bu kapsamda yapılacak araştırmalar sonucunda; davaya konu ilacın anılan hastalığın iyileşmesi için tedavisinde kullanılmasının hayati öneme haiz ve zorunlu olduğu hususunda heyet raporu alınmış, dava konusu ilacın davacının tedavisinde hayati öneme haiz ve zorunlu olduğu sonucuna varıldığından davanın kabulüne karar verilerek aşağıdaki şekilde hüküm kurulmuştur.

HÜKÜM : Gerekçesi açıklandığı üzere;

Davanın KABULÜ İLE; Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı İbnisina Sağlık Sosyal Güvenlik Merkezi'nin tarih ve sayılı kararının İPTALİNE,

Davacının dava konusu LENVİMA (Lenvatibib) isimli ilacın ilaç ve uygulama bedelinin kesinti yapılmaksızın davalı kurum tarafından karşılanmasına,

Davacının dava açmadan önce ödemiş olduğu 88.668,15 TL ilaç bedelinin dava tarihinden itibaren işleyecek yasal faizi ile davalı kurumdan alınarak davacıya ödenmesine, Harçlar kanunu uyarınca alınması gereken 615,40 TL harçtan peşin alınan 59,30 TL harcın mahsubu ile bakiye 556,10 TL harcın davalı SGK harçtan muaf olduğundan alınmasına yer olmadığına,

Davacı tarafından yatırılan 59,30 TL harcın karar kesinleştikten sonra talep halinde davacıya iadesine,

Davacı tarafından yapılan 3.102,80 TL masrafın davalıdan alınarak davacıya verilmesine, Karar tarihinde yürürlükte bulunan avukatlık asgari ücret tarifesi gereğince davacı vekili için hesaplanan 30.000,00 TL vekalet ücretinin davalıdan alınarak davacıya verilmesine,

Davacı ve davalı tarafından yatırılan gider/masraf avanslarından sarfedilmeyen kısımların karar kesinleştiğinde ilgisine göre davacı ve davalıya iadesine,

Dair taraf vekillerinin yüzüne karşı gerekçeli kararın tebliğinden itibaren 2 hafta içerisinde İstanbul Bölge Adliye Mahkemesi'nde istinaf yasa yolu açık olmak üzere açıkça okunup, usulen anlatıldı. 11/02/2025

Katip Hakim

e-imzalıdır e-imzalıdır